脉病人病的问题

在判断疾病预后轻重吉凶上，医界有“脉病人不病者死，人病脉不病者生”的俗谚。所谓脉病人病，简单地说，脉病就是脉象的异常变化，即病脉；人病乃机体发病后的症候表现，即症状。

最早谈到脉病人病问题的是《难经》，廿一难说：“经言人形病脉不病日生，脉病形不病日死。”其后《伤寒论・平脉法第二》继承发挥《难经》的观点说道：“师日：脉病人不病，名日行尸，以无王气，卒眩仆不识人者，短命则死；人病脉不病，名日内虚，以无谷神，虽困无苦。”成无己为之注日：“脉者，人之根本也。脉病人不病，为根本内绝，形虽且强，卒然气脱，则眩运僵仆而死，不日行尸而何！人病脉不病，则根本内固，形虽且赢，止内虚尔。谷神者，谷气也。谷气既足，自然安矣。《内经》曰：形气有余，脉气不足，死；脉气有余，形气不足生。”在临床上确有脉病或人病的情况，而且古代文献有记载，医中有流传，如何对待和评价它，是值得商讨的一个问题。

脉象和症状都是疾病的客观表现，医者只有依据脉症才能分析判断疾病。一般情况下，人体一旦发生疾病，脉症会相应的发生反映。由于疾病的种类、发病者的体质、抗病力、年龄等诸方而的差别，有的脉象变化较大，有的症状表现显著，或二者皆著，或二者皆微。“脉者血气之神，邪正之鉴(张景岳)”。脉诊对诊断疾病有重要的作用，尤其是心脉功能的判定，气血虚实及营血运行情况表现尤为突出。气血充实则脉强有力，气衰血亏则脉弱无力，血热则脉搏数疾，血寒则脉脱迟缓，血少则脉细或涩，血滞则脉结代而不整。急性热病脉多数而有力，慢性衰退性疾病脉多细而微。凡此种种，不一而足。症状的出现以急性病最为迅速和明显，诸如急性热病、外科疾患、胸痹、胃痛、痢疾等，莫不如此。有些病时作时止，症状亦时现时隐，有的慢性病亦有明显的症状，某些疾病在其发展形成阶段，多无症状出现。

脉病人不病是否就死或意味着病情发展严熏，人病脉不病是否就生或意味着病情轻微好转？这显然不符合临床实际，至少不是普遍如此。有许多的场合脉象已呈较大变异甚至出现结代脉等，未必就是病情十分严重或是死症；虽然古人论脉常提到某病见某脉凡日死、儿月死，不兼及症是缺少根据的，规定具体时间，更难准确。因为仅凭脉象还难以微到全面透彻的把握病情，也就难以做到准确的预后判断。周学霆说：“平人脉歇止无妨。”简直不以病论。周氏又说：“余弱冠时，尝至一地，见二妇人，切其脉按之至骨，丝毫欲绝，问其体，一毫无病。过十年再至其地，诊其脉依然故我也。过十年，三至其地，诊其脉依然如初也。距今叉十有余年矣，二妇白发齐眉，青衿满眼。”二妇人脉沉至如丝欲绝，以脉论，已不啻病脉，非但无危殆，且体健寿高，说明不能仅以脉变定吉凶病否。

戴起宗说：“《脉经》曰：脉来五。卜投而不止者，五脏皆受气，即无病。四十投而止者，脏无气，却后四岁死，以致十投一止者。四脏无气，岁中死。其言几脏无气，以分别几脏之死期，予窃疑之，果此脏气绝，又安能待四岁三岁乎？”可见古代有不少医家对完全据脉象断病，是持怀疑否定态度的。徐灵胎说：“至云诊脉，即可以知何病，又云人之死生，无不能先知，则又非也。盖脉之变迁无定，或有卒中之邪，未即通于经络，而脉一时来变肯，或病轻而不能现于脉者，或有沉痼之疾，久而与气血相并，一时难辨其轻重者，或有依经传变，流动无常，不可执，一时之脉，而定其是非者。况病之名有万，而脉之象，不过数十种，且一病而数卜种之脉，无不可见，何能诊脉而即知其何病？若夫真脏之脉，临死而终不现者，则何以决之？是必以望闻I可，三者合而参观之，亦百不失一矣。故以脉为可凭，而脉亦有时不足凭；以脉为不可凭，而又凿凿乎其可凭。总在医者熟通经学，更深思自得，则无所不验矣。”徐氏之言，确是平允之论。

人病脉不病是否就无险而获生，这也要具体分析。发病后脉症随应，这是普遍情况。但由于各种原因的影响，人病而脉未显突出变化也常常有。在这种情况下，单据其脉不病断其生，也是片而失实的。生死轻重的判断取决于疾病的发病规律和特点，机体抗病能力的强弱与病变的严重程度如何。《内经》说：“形肉已脱，九候虽调，犹死。”有些恶性肿瘤、慢性病、老年功能衰退病，久病不起，病至形肉大脱阶段，虽脉候尚届调和，不能以脉调而忽视其预后的严重性。徐灵胎说：“噎膈反胃，脉如常人，久则胃绝而脉骤变，百无一生。”这是症变脉不变终至不救的例证。徐氏又说：“宜从证者，虽脉极顺，而症危，亦断其必死；宜从脉者，虽症极险，而脉和，亦决其必生。”其论颇具至理。

对疾病预后的推断：要全面客观地考察脉症，既重视症，也重视脉，有时症状发挥的作用大些，有时脉诊发挥的作用大砦，二者互参作用益大。另外，无论是脉是症，都是随着疾病及其不同阶段，而表现各异。我们必须做到知常达变，才能立于不败之地。张景岳说：“故凡诊病者，必合脉色内外，参伍以求，则阴阳表里，虚实寒热之情无所遁，而先后缓急，真假逆从之治必无差，故可以决死生之分，而况于疾病乎！此最是医家之妙用。”言简意赅，诊病之道，张氏有得矣。