身患“恙虫病”算“意外”吗

　　女工简女士遭到恙虫叮咬后患上“恙虫病”，住院八天后不治身亡。其家属向保险公司申请理赔时，却遭到了保险公司的拒绝。双方就简女士是“意外身亡”还是病故各执一词。保险公司认为，女工所涉险种为意外险，但简女士是因为自身抵抗力低下，被恙虫叮咬后急性传染病才会死亡，因此属于病故；而简女士家属则坚持，没有被恙螨叮咬简女士就不会患病，正因为被叮咬这一意外才导致了简女士身亡。记者昨日从佛山中院了解到，该院对此案作出了终审判决，认定保险公司应当如约理赔。

　　事件：她遭虫叮身亡　保险公司拒赔

　　简女士是某物业投资管理公司的一名员工，平时从事绿化工作。2023年5月29日，简女士被恙虫叮咬，到医院进行治疗。同年6月6日，简女士经抢救无效死亡。从医院出具的《死亡记录》显示：死亡原因为重症恙虫病。住院期间，简女士实际支出医疗费用共67357.6元。

　　简女士死亡后，其丈夫冯先生听说简女士所在的公司为简女士购买了3项保险：保额为20万元的团体意外伤害保险，保额为5万元的意外伤害团体医疗保险，补贴标准50元/日的意外伤害住院补贴团体医疗保险。

　　而根据保险协议，被保险人遭受意外伤害事故，并直接导致被保险人在事故发生之日起180日内身故，保险公司就应赔偿意外身故保险金。

　　2023年6月17日，冯先生及子女向保险公司申请理赔，没想到保险公司方面给出的说法是：简女士的死亡不属于保险责任事故，作出了拒赔处理。

　　无奈之下，冯先生及其子女将保险公司告上了法庭。2023年10月27日，禅城区法院作出一审判决，认定简女士在保险合同期间内感染恙虫病，属于意外事件，保险公司应进行赔偿，判令保险公司支付保险赔偿款共计25.04万元。

　　焦点:恙虫病究竟是否“意外”？

　　保险公司：自身抵抗力低并非“意外”

　　保险公司不服一审判决，提出上诉。其指出，根据保险条款约定，意外身故保险金必须在被保险人发生“意外伤害”事故180日内身故，才能赔付。条款对“意外伤害”，也有明确规定：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。”

　　首先，每年被恙虫叮咬的人群众多，但被恙虫叮咬身故的案例仅万分之一。正是因为简女士患有基础性疾病（高血压）、自身免疫力低并被携带恙虫立克次体（一种微生物）的恙螨叮咬，最终感染恙虫病身故。因此，被恙虫叮咬是简女士身故的必要条件，但是非充分条件，因此不符合意外伤害定义中“直接导致”的要件。

　　其次，简女士因恙虫病身故，在医学分类上归属于急性传染病，属于因疾病身故，不符合意外伤害“非疾病的”要件。

　　女士家属：这是病起恙虫叮咬的“意外”

　　冯先生及其子女的律师表示，简女士死亡前从事绿化工作，该工作环境的确存在恙螨的可能。恙虫病潜伏期为4~21天，一般为10~14天，起病急。可以认定，简女士是在保险合同期内感染恙虫病的。

　　佛山市第一人民医院出具的病历及诊断证明，已经证实了简女士是因恙螨叮咬这一意外事件直接导致抢救无效死亡。如果不发生被恙螨叮咬这一意外事件，人体自身不会患恙虫病。简女士被恙螨叮咬是属于外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件，该事件直接导致简女士感染了重症恙虫病而死亡，与简女士的死亡具有直接的因果关系。保险公司的主张，纯属是为了推卸责任。

　　终审：未明确约定下 恙虫病应属意外伤害

　　佛山中院经审理后认为，双方在二审中的争议焦点为简女士因恙虫病身故是否属于意外伤害保险的责任赔偿范围。

　　根据法院查明的事实，被保险人简女士在涉案保险合同期间内因感染恙虫病而死亡，其感染恙虫病的原因为受到恙螨的叮咬，这种叮咬明显属于外来的、突发的及非本意的客观事件导致。此外，因恙螨的叮咬而引起的恙虫病亦非简女士自身疾病，故恙虫病符合意外伤害中非疾病的条件要求。因此，在涉案保险合同未明确约定恙虫病身故不属于意外伤害身故情形的情况下，保险公司应承担保险赔偿责任。

　　据此，法院作出终审判决，驳回保险公司的上诉，维持原判。

　　法官说法：是否“意外”应综合考虑

　　因恙虫或者其他一些有毒生物叮咬，而导致人身伤害事故的话，能否定义为意外伤害？

　　审理该案的法官称，意外险对于意外伤害的核定有四项标准：外来的、突发的、非本意的和非疾病的。实际上，对意外伤害的分歧可参照法律关于格式条款的规定处理。

　　保险合同的条款多属于格式条款，在当事人对意外伤害的理解产生分歧时，根据法律规定，保险公司此时对“意外伤害”的解释并不能作为判断事件性质的唯一依据，而应结合合同的其他条款与案件事实，从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑。（记者刘艺明 通讯员甘嘉亮）